Migotanie przedsionków i choroba wieńcowa – czy możemy bezpiecznie sięgnąć po sotalol?

Luty 13, 2015  |  323 Komentarze  |  Udostępnij  | 

Sotalol jest jednym z leków częściej zalecanych pacjentom z napadowym migotaniem przedsionków (FA) w celu zwiększenia szans na utrzymanie rytmu zatokowego. Powszechnie przyjmuje się, że jest on dobrą alternatywą dla chorych z towarzyszącą chorobą niedokrwienną serca, którzy z jej powodu nie powinni przewlekle przyjmować propafenonu. Bezpieczeństwo sotalolu u chorych z CHD nie zostało jednak dotychczas dostatecznie potwierdzone naukowo. Co więcej niektóre metaanalizy wykazywały, iż stosowanie tego leku nieznacznie (w sposób nieistotny statystycznie) zwiększa ryzyko zgonu z powodu arytmii. Nowe światło na to zagadnienie rzucił niedawno opublikowany artykuł[1] Piccniego i współpracowników.
shutterstock_115054471

Źródłem informacji dla wspomnianego zespołu badawczego była baza danych jednostek medycznych Duke University, zawierająca dane ponad 100 tys. osób. Do badania włączono wszystkich pacjentów leczonych po napadzie FA od lipca 1993 roku do końca 2007 roku, którzy mieli zdiagnozowaną także chorobę wieńcową (potwierdzone koronarograficznie zwężenie przynajmniej 1 tętnicy wieńcowej ≥50%). Wyłączono natomiast chorych z implantowanym kardiowerterem-defibrylatorem, istotnymi wadami zastawkowymi oraz wrodzonymi wadami serca. Ponadto do analizy włączono jedynie chorych leczonych sotalolem lub amiodaronem – pacjentów przyjmujących oba preparaty jednocześnie lub leczonych dodatkowo innym lekiem antyarytmicznym odrzucano. Przyjętym punktem końcowym była śmierć niezależnie od przyczyny. Łącznie przeanalizowano dostępne dane medyczne ponad 2,8 tys. pacjentów z napadowym migotaniem przedsionków i towarzyszącą chorobą wieńcową. Przeciętny czas obserwacji wyniósł ponad 4 lata. Chorych podzielono na trzy grupy – leczonych sotalolem (n=226), leczonych amiodaronem (n=856) oraz osoby nie leczone antyarytmicznie (n=1756). Biorąc pod uwagę dane demograficzne oraz parametry medyczne pomiędzy grupami występowało kilka istotnych różnic. Chorzy leczeni sotalolem statystycznie rzadziej mieli istotną dysfunkcję skurczową lewej komory (EF<40%) w porównaniu z „grupą amiodaronu” oraz grupą osób nie leczonych antyarytmicznie (13% vs. odpowiednio 26% i 21%). Także pod względem odsetka pacjentów po przebytym zawale serca „grupa sotalolu” prezentowała się lepiej (35% vs 51% vs 48%). Co szczególnie istotne, większość osób leczonych antyarytmicznie przyjmowała leki przez nie więcej niż 25% czasu obserwacji (dla sotalolu odsetek takich chorych wyniósł 97%). Sugeruje to jednoznacznie niską tolerancję stosowanej farmakoterapii. Jednocześnie wśród osób nieleczonych antyarytmicznie na początku okresu obserwacji, ponad 50% przyjmowało następnie leki antyarytmiczne. Analizując wyniki, z uwzględnieniem różnic w wyjściowych charakterystykach pacjentów, najlepszą przeżywalność pacjentów odnotowano w grupie osób leczonych sotalolem (śmiertelność roczna ~10%), gorszą u osób nieleczonych antyarytmicznie (~14%), a najgorszą wśród osób przyjmujących amiodaton (~20%). Te korzystne dla sotalolu rezultaty uległy jednak istotnej zmianie, gdy pod uwagę wzięto rzeczywisty czas trwania terapii. Po włączeniu tej zmiennej do obliczeń okazało się, że co prawda leczenie sotalolem poprawia rokowanie, w porównaniu z leczeniem amiodaronem (HR=0,72), ale już w porównaniu z brakiem leczenia antyarytmicznego zwiększa względne ryzyko zgonu (HR=1,53)

Podsumowując, wydaje się, że terapia sotalolem, chociaż bezpieczniejsza od leczenia amiodaronem, może nasilać ryzyko zgonu w porównaniu z brakiem leczenia w grupie pacjentów z FA i chorobą wieńcową. Warto więc krytycznie podejść do stosowania tego leku, zwłaszcza jeśli u danego chorego nie daje on całkowitego uwolnienia od napadów arytmii.

1. Piccini JP et al., Comparison of Safety of Sotalol Versus Amiodarone in Patients With Atrial Fibrillation and Coronary Artery Disease. Am J Cardiol 2014 Sep 1;114(5):716-22

Infekcja związana z implantacją ICD – powikłanie, o którym musimy pamiętać

Infekcja związana z implantacją ICD – powikłanie, o którym musimy pamiętać

Grudzień 18, 2014  |  943 Komentarze  |  Udostępnij  | 

Wszczepialne kardiowertery-defibrylatory (ICD) są urządzeniami, które od lat mają swoje dobrze ugruntowane miejsce w wachlarzu leczenia inwazyjnego oferowanego przez współczesną kardiologię. Wskazania do implantacji ICD obejmują profilaktykę wtórną nagłego zatrzymania krążenia (NZK) – pacjenci po NZK w mechanizmie migotania komór, a także profilaktykę pierwotną – o wiele liczniejsza grupa osób z wysokim ryzykiem wystąpienia arytmii komorowej. Gwoli przypomnienia, podstawowym kryterium zaliczających chorych do tej drugiej grupy jest obniżona poniżej 35% frakcja wyrzutowa lewej komory, w połączeniu z klinicznymi objawami niewydolności serca w II lub III okresie hemodynamicznym według NYHA. Patrząc na te dość szerokie wskazania, nie można się dziwić, że liczba wykonywanych w Polsce zabiegów ciągle rośnie. Niestety wraz z nią rośnie także liczba diagnozowanych powikłań infekcyjnych związanych z implantacją urządzenia (CIED).
Problem ten występuje we wszystkich krajach, w których medycyna osiągnęła wysoki poziom rozwoju, stąd określenie, jakie czynniki wpływają na wzrost ryzyka CIED stało się wyzwaniem dla naukowców. W artykule[1], jaki niedawno ukazał się na łamach Circulation, badacze z Waszyngtonu przeanalizowali przypadki ponad 200 tys. pacjentów po implantacji ICD w latach 2006-2009, których dane były dostępne w systemie Medicare. Jako potwierdzenie wystąpienia powikłań infekcyjnych przyjęto rejestrację kodu odpowiadającego CIED lub infekcyjnemu zapaleniu wsierdzia w pierwszych 6 miesiącach po wszczepieniu kardiowertera-defibrylatora. Do badania włączono także chorych z ICD, u których w trakcie hospitalizacji diagnozowano sepsę, bakteriemię, zapalenie tkanki podskórnej lub gorączkę niewiadomego pochodzenia. Łącznie przeanalizowano dane niemal 201 tys. chorych, spośród których wymienione powyżej kryteria spełniło 3390 osób (1,7%). Większość powikłań notowano w ciągu pierwszego 1,5 miesiąca od daty zabiegu. Zgodnie z danymi z wcześniej przeprowadzonych badań, na wzrost ryzyka infekcji wpływały mnogie choroby współistniejące. Do zidentyfikowanych czynników ryzyka należały: ciężka niewydolność serca, migotanie przedsionków, choroba wieńcowa (zwłaszcza po przebytym zabiegu wszczepienia by-passów), stan po wszczepienia sztucznej zastawki, POChP, cukrzyca i niewydolność nerek (zwłaszcza z koniecznością dializoterapii). Potwierdzono także występowanie większego ryzyka zakażenia po zabiegu reimplantacji w porównaniu z wszczepieniem pierwszorazowym (1,9 vs 1,6%, p<0,001). Częstość powikłań infekcyjnych nie pozostała także bez związku z typem wszczepianego urządzenia – dla układów jednojamowych wynosiła ona 1,4%, dla dwujamowych 1,5%, ale dla układów z funkcją resynchronizacji już 2%. Większą ilość zakażeń notowano także w przypadku operatorów z mniejszym doświadczeniem i w ośrodkach nieakademickich. Czynnikiem najsilniej zwiększającym ryzyko były powikłania okołozabiegowe wymagające wczesnej repozycji elektrody lub rewizji loży urządzenia – odsetek powikłań infekcyjnych w takich przypadkach sięgał 5,4%. Jak można było oczekiwać wystąpienie CIED było związane z istotnym pogorszeniem rokowania. Śmiertelność w ciągu pierwszych 6 miesięcy od implantacji ICD/CRT-D wynosiła odpowiednio 6,5% w przypadku zabiegów niepowikłanych oraz aż 12%, gdy wystąpiły powikłania infekcyjne (p<0,001).

Jak wynika z przedstawionego badania infekcyjne zapalenie wsierdzia w związku z zabiegiem wszczepienia kardiowertera-defibrylatora nie należy do rzadkości i powinno być zawsze wkalkulowane w sumaryczne ryzyko procedury. Należy o nim pamiętać zwłaszcza w przypadku osób z wieloma obciążeniami oraz gdy planowana jest skomplikowana procedura (implantacja CRT-D) lub zabieg związany z ponownym otwarciem loży uprzednio założonego urządzenia.

1. Prutkin J.M. et al., Rates of and factors associated with infection in 200 909 Medicare implantable cardioverter-defibrillator implants: results from the national cardiovascular data registry. Circulation 2014 Sep 31;130(13):1037-43.

Badanie SIGNIFY – iwabradyna w stabilnej chorobie wieńcowej

Listopad 14, 2014  |  351 Komentarze  |  Udostępnij  | 

W ostatnich tygodniach na łamach New England Journal of Medicine opublikowano wyniki badania SIGNIFY[1], w którym oceniano możliwość zastosowania iwabradyny u chorych ze stabilną chorobą wieńcową. Biorąc pod uwagę mechanizm działania tego leku, polegający na obniżaniu częstości akcji serca (bez obniżania siły skurczu mięśnia sercowego, czy obniżania ciśnienia tętniczego), eksperyment ten miał podwójne znaczenie – z jednej strony służył ocenie działania iwabradyny w tej konkretnej jednostce chorobowej, a jednocześnie pokazał, czy zwalnianie rytmu serca powinno być uznawane za cel terapeutyczny u pacjentów z chorobą niedokrwienną.
shutterstock_112836925Badanie SIGNIFY przeprowadzono w 1139 ośrodkach na terenie 51 krajów. Zgodnie z przyjętym protokołem do eksperymentu kwalifikowano chorych leczonych z powodu stabilnej choroby wieńcowej, którzy w ciągu ostatniego roku przebyli ostry zespół wieńcowy i/lub w momencie randomizacji byli w >=II klasie CCS. Ponadto do kryteriów włączenia należały: rytm zatokowy >=70/min oraz brak klinicznych cech niewydolności serca (minimalna EF=40%). Powyższe parametry oceniano w dniu randomizacji oraz w trakcie kontroli po 2 i 4 tygodniach, a następnie rozpoczynano podawanie iwabradyny (oraz placebo w grupie kontrolnej). Lek dawko wanno według schematu: domyślnie 2×7,5mg lub 2x5mg u osób >=75 roku życia, do maksimum 2x10mg pod kontrolą częstości rytmu serca. Jednocześnie preparaty standardowo zalecane w profilaktyce choroby wieńcowej były podawane według wytycznych. Do zdarzeń tworzących pierwszorzędowy punkt końcowy zaliczono zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz zawał serca. Leczenie uznawano za źle tolerowane, jeśli u chorego wystąpiła objawowa bradykardia lub gdy przy braku objawów częstość akcji serca spadała poniżej 45/min podczas podawania najmniejszej możliwej dawki iwabradyny. W badaniu udział wzięło łącznie ponad 19,1 tys. pacjentów. U 9550 spośród nich rozpoczęto terapię iwabradyną (grupa badana), natomiast 9552 chorym podawano placebo (grupa kontrolna). Przeciętny okres obserwacji wyniósł niemal 28 miesięcy. Po 3 miesiącach od podania pierwszej dawki leku, w trakcie wizyty kontrolnej, średnia częstość akcji serca uległa zmniejszeniu do 60.7±9.0/min w grupie badanej oraz do 70.7±10.1 w grupie placebo (różnica pomiędzy grupami była istotna statystycznie i utrzymywała się podczas kolejnych pomiarów kontrolnych). Po zakończeniu obserwacji i podsumowaniu wyników okazało się, że terapia iwabradyną nie przyniosła korzyści w zakresie występowania pierwszorzędowego punktu końcowego (6.8% vs. 6.4%; 95% CI0.96-1.20). Nie odnotowano także istotnych statystycznie różnic pod względem ryzyka względnego występowania poszczególnych jego składowych (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych – HR 1.10; 95%CI 0.94-1.28; zawał serca – HR 1.04; 95% CI0.90-1.21). Jednocześnie – zgodnie z oczekiwaniami – przyjmowanie iwabradyny wiązało się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych w porównaniu z leczeniem placebo. Do najczęstszych należały: objawowa bradykardia (7.9% vs. 1.2%), bezobjawowa bradykardia (11.0% vs. 1.3%), a także napadowe migotanie przedsionków (5.3% vs. 0.5%) i zaburzenia widzenia (5.4% vs. 0.5%). Obserwowane efekty uboczne były przyczyną odstawieniu przyjmowanego leku przez 13.2% chorych z grupy badanej oraz 7.4% w grupie kontrolnej (p<0.001).

Badanie SIGNIFY wykazało, że podawanie iwabradyny u chorych ze stabilną chorobą wieńcową bez skurczowej niewydolności serca nie wpływa na poprawę rokowania. Jednocześnie przyjmowanie tego leku jest związane z występowaniem działań niepożądanych, z których najczęstszym jest bradykardia. Poczynione obserwacje sugerują ponadto, iż zwalnianie czynności serca u pacjentów z chorobą niedokrwienną najpewniej nie powinno być celem terapeutycznym.

1. Fox K. et al., Ivabradine in Stable Coronary Artery Disease without Clinical Heart Failure. N Engl J Med. 18 Sept 2014; 371:1091-1099

OZW bez zmian w tętnicach wieńcowych – nieobecność zwężeń nie oznacza braku choroby

Wrzesień 14, 2014  |  150 Komentarze  |  Udostępnij  | 

Zwężenia tętnic wieńcowych powodowane przez miażdżycę są obrazem, jaki widuje się u zdecydowanej większości pacjentów przyjmowanych do szpitala z objawami ostrego zespołu wieńcowego (OZW). Istnieje jednak niemała grupa chorych, u których wynik koronarografii wyklucza występowanie istotnych przewężeń w naczyniach wieńcowy, mimo klinicznego obrazu OZW. Mogłoby się wydawać, że z punktu widzenia pacjenta taka sytuacja jest korzystna – „zdrowe” naczynia oznaczają brak potrzeby rewaskularyzacji i najpewniej lepsze rokowanie w porównaniu z osobami, u których wykryto zmiany upośledzające ukrwienie miokardium. Ale czy na pewno tak jest? We Włoszech przeprowadzono wieloośrodkowe badanie, aby to sprawdzić.shutterstock_75000049
Do badania włączano pacjentów, którzy w 2009 roku zgłosili się z objawami ostrego zespołu wieńcowego do jednego z czterech biorących udział w eksperymencie klinik. Łącznie grupa badana składała się z ponad 2400 pacjentów, których podzielono na 3 grupy: chorych bez zmian w naczyniach wieńcowych (n=160), chorych ze zmianami nieistotnymi hemodynamicznie, poniżej <50% (n=158) oraz osoby z krytycznymi zwężeniami wymagającymi przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI) (n=888). Średni okres obserwacji wyniósł 26±16 miesiąca. Badacze oceniali występowanie następujących punktów końcowych: śmierć z przyczyn kardiologicznych i niekardiologicznych, zawał serca, OZW oraz udar mózgu. Analizowano ponadto zgodność stosowanego leczenia z aktualnie obowiązującymi wytycznymi. Poszczególne grupy pacjentów różniły się w sposób istotny statystycznie pod względem demograficznym – średni wiek osób bez zwężeń i ze zmianami brzeżnymi w naczyniach wieńcowych były wyższy od tego obserwowanego u chorych poddanych PCI (66±15 lat vs. 63±12 lat; p=0.008). Ponadto wśród osób z OZW bez krytycznych zwężeń w tętnicach wieńcowych większy odsetek stanowiły kobiety (64,4% v 21,5%; p<0.001). Po zakończeniu okresu obserwacji i podsumowaniu rezultatów okazało się, że składowe złożonego punktu końcowego łącznie występowały znacznie częściej wśród osób z istotnymi zmianami w naczyniach wieńcowych (16,6% v 9,1%; p=0.001). Było to spowodowane znacznie częstszym występowaniem zawału serca w tej grupie chorych (5,3% v 0%; p<0.001). Jednocześnie pozostałe analizowane zdarzenia występowały z podobną częstością w obu grupach (brak różnic istotnych statystycznie). Inną ważną obserwacją poczynioną przez włoskich badaczy było stwierdzenie, że pacjenci bez krytycznych zwężeń w naczyniach wieńcowych znacznie częściej byli leczeni niezgodnie ze standardami ESC. Dla porównania: jedynie w 50% przypadków otrzymywali oni podwójną terapię przeciwpłytkową, podczas gdy u osób po PCI odsetek ten przekraczał 90%. Kwas acetylosalicylowy podawano u 87% pacjentów po OZW bez krytycznych zmian w naczyniach wieńcowych i u 99% chorych, u których takie zmiany obserwowano. Podobnie złą sytuację obserwowano, jeśli chodzi o pozostałe preparatu będące złotym standardem u osób po ostrym zespole wieńcowym: beta-blokery, inhibitory konwertazy angiotensyny i statyny.

Powyżej przedstawione badanie potwierdza, że pacjent z OZW bez krytycznych zwężeń tętnic wieńcowych powinien być traktowany przez lekarzy z podobną atencją jak chory, u którego takie zmiany występują. Warto zauważyć, że osoby nie wymagające rewaskularyzacji mają znacznie mniejsze ryzyko zawału serca w przyszłość, ale takie samo ryzyko zgonu, ostrego zespołu wieńcowego i udaru mózgu, jak pacjenci wyjściowo poddawani PCI. Tym bardziej bulwersujący jest fakt, iż, jak pokazują wyniki omawianego badania, chorzy po OZW bez zmian tętnic wieńcowych są leczeni znacznie gorzej, często bez odpowiedniego zabezpieczenia lekami przeciwpłytkowymi i innymi preparatami, o których wiadomo, że stosowane w profilaktyce wtórnej choroby niedokrwiennej serca poprawiają rokowanie.

Spożycie niewielkich ilości alkoholu działa kardioprotekcyjnie – czy na pewno ?

Sierpień 27, 2014  |  332 Komentarze  |  Udostępnij  | 

Od lat, na podstawie wyników wielu badań obserwacyjnych, uznaje się, że spożycie umiarkowanej ilości alkoholu ma działanie kardioprotekcyjne. Wykres opisujący ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych w zależności od liczby przyjmowanych tygodniowo jednostek etanolu tworzy tak zwaną krzywą J – ryzyko rośnie wraz ze wzrostem liczby spożytych jednostek, ale wcale nie jest najmniejsze w przypadku abstynentów. Sytuacja ta może wydawać się dziwna, jeśli przeanalizuje się oddziaływanie tego związku na organizm człowieka. Światowe statystyki plasują alkohol na piątym miejscu wśród wiodących czynników ryzyka zgonu i niepełnosprawności – jest on główną (obok chorób wirusowych) przyczyną marskości wątroby, uznanym czynnikiem ryzyka wielu nowotworów oraz najczęstszym powodem wypadków i urazów. Nic więc dziwnego, że znaleźli się naukowcy chcący jeszcze dokładniej przyjrzeć się wpływowi etanolu na układ sercowo-naczyniowy.

shutterstock_174520529

W artykule[1] opublikowanym na łamach British Medical Journal możemy przeczytać o rezultatach ich wyjątkowo pomysłowego eksperymentu z zastosowaniem metod biologii molekularnej. Na wstępie naukowcy biorący udział w projekcie uzyskali dostęp do rejestrów wcześniej przeprowadzonych badań, w których mapowano polimorfizm genu ADH1B kodującego dehydrogenazę alkoholową, enzym odpowiedzialny za metabolizowanie alkoholu etylowego. Łącznie potrzebne informacje uzyskano dla ponad 260 tys. osób, spośród których 48% stanowiły kobiety. Średni wiek w badanej populacji wynosił 58 lat. Jak wykazano, posiadacze mutacji rs1229984 tego genu (tzw. allel A) są wyjątkowo podatni na działanie etanolu – spożycie już niewielkiej ilości przypłacają zawrotami głowy i nudnościami, co sprawia, że statystycznie piją mniej. Nosiciele allelu A i osoby z innym wariantem genu ADH1B były porównywane pod względem występowania choroby wieńcowej wraz jej następstwami, udarów mózgu oraz cukrzycy typu 2. Według przeprowadzonych ankiet osoby obciążone złą tolerancją alkoholu spożywały statystycznie 17,2% mniej jednostek alkoholu w tygodniu, niż to miało miejsce w przypadku osób z niezaburzoną reakcją na etanol, a ponadto istotnie częściej podawały całkowitą abstynencję. Jednocześnie nosiciele allelu A mieli statystycznie lepszy profil czynników ryzyka sercowo-naczyniowego – rzadziej cierpieli na nadciśnienie tętnicze, otyłość czy hipercholesterolemię (statystycznie niższe poziomy LDL). Po podsumowaniu zebranych danych okazało się, że miało to swoje przełożenie na zmniejszenie ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej serca i udaru niedokrwiennego mózgu, ale nie wpłynęło istotnie na rozwój cukrzycy typu 2. Co ważne nie zaobserwowano tak zwanej krzywiej J – wśród osób badanych, im mniejsza ilość spożywanego tygodniowo alkoholu, tym statystycznie mniejsze ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych, z najniższym ryzykiem w przypadku całkowitej abstynencji.

Przedstawione wyniki przeczą dotychczasowym ustaleniom pochodzącym z badań obserwacyjnych, które to przez lata utwierdzały kardiologów w poglądzie, iż przysłowiowy „kieliszek wina do kolacji” może mieć efekt prozdrowotny. Wydaje się więc, że przynajmniej chorych z najwyższym ryzykiem sercowo-naczyniowym powinniśmy zachęcać do redukcji spożycia alkoholu (nawet jeśli już piją niewiele), a docelowo do całkowitej abstynencji.

1. Holmes MV et al., Associationbetweenalcoholandcardiovasculardisease:Mendelianrandomizationanalysisbasedonindividual participantdata. BMJ. 2014 Jul 10;349:g4164

Spironolakton w leczeniu niewydolności serca z zachowaną funkcją skurczową – badanie TOPCAT

Czerwiec 16, 2014  |  197 Komentarze  |  Udostępnij  | 

Niewydolność serca z zachowaną funkcją skurczową lewej komory jest chorobą, na którą współczesna kardiologia w zasadzie nie znajduje skutecznej terapii. Dość wspomnieć, że w aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) z 2012 roku przytoczono wyniki jedynie 3 dużych eksperymentów dotyczących leczenia tej jednostki chorobowej, z których żaden nie wykazał jednoznacznej korzyści płynącej z zastosowania badanego preparatu. Nie oznacza to bynajmniej, że zaprzestano poszukiwań środka, który mógłby wpłynąć na poprawę rokowania odległego u tej grupy pacjentów. W poniższym tekście przedstawimy, opublikowane w ostatnim czasie na łamach New England Journal of Medicin, wyniki badania TOPCAT [1], którego celem była ocena skuteczności spironolaktonu w leczeniu niewydolności serca z zachowaną funkcją skurczową lewej komory.
shutterstock_133083467Rekrutację pacjentów do wspomnianego eksperymentu rozpoczęto w 2006 roku, jedocześnie w  6 krajach położonych na terenie obu Ameryk i Europy, a zakończono w styczniu roku 2012. Łącznie na udział w badaniu wyraziło zgodę niemal 3500 pacjentów. Zgodnie z zaprojektowanym protokołem głównymi kryteriami włączenia były objawy niewydolności serca przy frakcji wyrzutowej ≥45%, przy jednoczesnej dobrej kontroli ciśnienia tętniczego i poziomie potasu <5 mmol/l. Wykluczono chorych z ciężkimi chorobami towarzyszącymi m.in. z niewydolnością nerek z GFR <30 ml/min/1,73 m2 i tych, których spodziewany czas przeżycia nie przekraczał 3 lat. Chorych spełniających powyższe warunki, po wyrażeniu przez nich stosownej zgody, losowo przydzielano do grupy badanej i kontrolnej w stosunku 1:1. Pierwsza z wspomnianych grup była leczona spironolaktonem w dawce 45 mg, którą osiągano stopniowo w ciągu pierwszych 4 miesięcy leczenia, pod kontrolą parametrów nerkowych. W tym czasie pacjenci w grupie kontrolnej przyjmowali placebo. Złożony pierwszorzędowy punkt końcowy utworzyły: zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, nagłe zatrzymanie krążenia oraz hospitalizacja z powodu zaostrzenia objawów niewydolności serca. Bezpieczeństwo podawania leku oceniono analizując liczbę przypadków wzrostu kreatyniny oraz częstość występowania hipo i hiperkaliemii. Chorych obserwowano przeciętnie przez ponad 3 lata. Pierwszorzędowy punkt końcowy wystąpił w sumie u 320 osób (18,6%) w grupie leczonej spironolaktonem oraz 351 osób (20,4%) w grupie kontrolnej – ryzyko względne (HR) wyniosło 0,8; jednak wynik nie był istotny statystycznie. Analizując poszczególne składowe punktu końcowego zaobserwowano nieznacznie mniejszą częstość hospitalizacji z powodu niewydolności serca na korzyść spironolaktonu (odpowiednio 12,0% vs. 14,2%; p=0,04). Nie udowodniono natomiast wpływu na zmniejszenie częstości zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych (9,3% vs. 10,2%; p=0,35) oraz na zmniejszenie odsetka przypadków nagłego zatrzymania krążenia (3 vs. 5 zdarzeń; p=0,48). Zgodnie z oczekiwaniami do działań niepożądanych występujących częściej u chorych leczonych spironolaktonem należały hiperkaliemia (18,7% vs. 9,1%) i podwyższenie stężenia kreatyniny (10,2% vs. 7%). Mniejsza był natomiast częstość z jaką obserwowano hipokaliemię (16,2% vs. 22,9%). Ponadto u chorych w grupie badanej o wiele częstsze były przypadki odstawienia leku z powodu ginekomastii.

Podsumowując trzeba przyznać, że spironolakton w żaden sposób nie spełnił pokładanych w nim nadziei. Nie udało się udowodnić jednoznacznie jego wpływu na zmniejszenie śmiertelności, a jednocześnie potwierdzono występowanie typowych dla tego leku działań niepożądanych. W dalszym ciągu chorych z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową możemy leczyć jedynie pośrednio, poprzez odpowiednią redukcję czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.

1. B. Pitt et al., Spironolactone for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction, N Engl J Med, 10 April 2014; 370:1383-1392

Badanie REMINDER – poszukiwanie nowych zastosowań dla eplerenonu

Maj 9, 2014  |  141 Komentarze  |  Udostępnij  | 

Blokery receptora aldosteronowego (ARB) – eplerenon i spironolakton – są lekami stosowanymi w kardiologii u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca.  Według obecnie obowiązujących wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) preparaty te powinny być dołączone do terapii jako trzeci lek (do inhibitora konwertazy angiotensyny (ACEI) i B-blokera) u wszystkich chorych w II-IV klasie hemodynamicznej wg NYHA, gdy frakcja wyrzutowa lewej komory (EF) utrzymuje się na poziomie ≤35%. Skuteczność ARB  była udowadniana w wielu randomizowanych badaniach klinicznych m.in. w badaniu EMPHESUS, w którym eplerenon  włączony przed upływem 14 dni od zawału serca (MI) u chorych z EF<40% zmniejszał względne ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych aż o 15%. Zauważono jednocześnie, że chorzy, u których leczenie rozpoczynano pomiędzy 3 a 7 dniem po zawale, mieli lepsze rokowanie niż pacjenci, u których eplerenon włączono w drugim tygodniu po MI. Czy wobec tego blokery receptora aldosteronu włączone odpowiednio szybko mogą przynieść korzyść tym spośród chorych po przebytym zawale, którzy nie mają objawów niewydolności serca?
shutterstock_1391844

W ostatnich dniach, na razie jedynie na stronie European Heart Journal , ukazały się wyniki badania, którego autorzy próbowali odpowiedzieć na to pytanie. Zaprojektowany przez nich protokół eksperymentu przewidywał rozpoczęcie podawania eplerenonu w dawce 25-50mg/d u pacjentów bez wcześniejszego wywiadu niewydolności serca, w pierwszych 24 h po zawale z uniesieniem odcinka ST (STEMI). Na udział w badaniu REMINDER[1] (taką nazwę nadano projektowi) zgodę wyraziło 1012 pacjentów po przebytym STEMI. Chorym losowo przydzielonym do grupy badanej podawano eplerenon, natomiast w grupie kontrolnej stosowano placebo. Na założony pierwszorzędowy punkt końcowy składały się: zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, ponowna hospitalizacja lub wydłużenie pobytu w szpitalu z powodu niewydolności serca, spadek EF<40% lub podniesione poziomy BNP lub NT-proBNP. Średni okres obserwacji wyniósł 10,5 miesiąca. W tym czasie co najmniej jedno z wymienionych zdarzeń odnotowano u 92 pacjentów (18,2%) w grupie badanej oraz 149 chorych (29%) „leczonych” placebo (ryzyko względne (HR) 0,58; p<0,0001). Po dokładniejszej analizie okazało się, że obserwowana różnica wiąże się głównie z wpływem eplerenonu na obniżenie stężenia BNP/NT-proBNP, natomiast dla żadnej z pozostałych składowych pierwszorzędowego punktu końcowego nie udało się uzyskać istotności statystycznej. Odsetek działań niepożądanych był zbliżony w obu grupach. Szczególnie ważny efekt uboczny leczenia blokerami receptora aldosteronu – hiperkaliemia – występował częściej wśród chorych leczonych tymi właśnie lekami, jednak różnica nie była istotna statystycznie (5,6% vs. 3,2%; p=0,09). Z drugiej strony hipokaliemia występowała znamiennie częściej w grupie kontrolnej (1,4% vs. 5,6%; p<0,001).

 

Podsumowując można stwierdzić, że opisywane badanie nie odpowiedziało jednoznacznie na pytanie, czy wczesne włączenie eplerenonu u pacjentów po STEMI, ale bez niewydolności serca może poprawiać ich rokowanie. Przy stosunkowo niewielkiej, tysiąc-osobowej próbie wykazano znamienny wpływ badanego leku na poziom BNP/NT-proBNP, jednak nie osiągnięto celu głównego – istotnego wpływu na redukcję śmiertelności czy poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Niewątpliwie jest to zachęta do powtórzenia badania na o wiele większej grupie chorych.

 

1. G Montalescot et al.,  Early eplerenone treatment in patients with acute ST-elevation myocardial infarction without heart failure: The Randomized Double-Blind Reminder Study, Eur Heart J; published online:  29 April 2014

Prewencja nawrotu migotania przedsionków po skutecznej kardiowersji – dane z rejestru Cochrane

Kwiecień 22, 2014  |  179 Komentarze  |  Udostępnij  | 

Migotanie przedsionków (FA), będące najczęstszą arytmią występującą w populacji ogólnej, jest w ostatnim czasie tematem szczególnie wielu prac badawczych. Dzieje się tak głównie za sprawą wprowadzenia na rynek farmaceutyczny nowych doustnych antykoagulantów – leków mających zastąpić stosowane do tej pory preparaty (antagonistów witaminy K) w zapobieganiu powikłaniom zatorowym FA. Jednocześnie wciąż żywa jest debata naukowa nad leczeniem samego migotania. W poniższym artykule przedstawimy wyniki analizy[1], która dotyczyła właśnie jednej ze strategii terapeutycznych stosowanych u pacjentów z FA – przywracania rytmu zatokowego. Kardiowersja (DC), zarówno elektryczna jak i farmakologicza, jest bardzo często zabiegiem skutecznym, przynajmniej w krótkiej perspektywie. Znacznie większym problemem jest utrzymanie rytmu zatokowego na okres wielu miesięcy, optymalnie lat. W celu maksymalizacji szans na trwały efekt DC stosowane są leki antyarytmiczne. To właśnie efektom ich działania, wpływowi na pozostanie chorego „w zatoce” oraz wywoływanym przez nie działaniom niepożądanym poświęcono analizę, której wyniki opiszemy w poniższym tekście.

Autorzy omawianego opracowania wzięli pod uwagę badania w pełni randomizowane  z co najmniej półrocznym okresem obserwacji, w których porównywano działanie leku antyarytmicznego w porównaniu z placebo po udanym przywróceniu rytmu zatokowego. Odpowiednich publikacji poszukiwano w bazach Cochrane, MEDLINE (od 1950r.) oraz EMBSE (od 1966r.), ostatecznie włączając do analizy 56 badań, w których obserwowano łącznie ponad 20 tysięcy pacjentów.  Do pierwszorzędowych punktów końcowych opisujących skuteczność terapii zaliczono: ryzyko zgonu chorego i powikłań zatorowych (w tym udarów), za punkt drugorzędowy uznano nawrót FA. Bezpieczeństwo terapii analizowano biorąc pod uwagę częstość zaprzestawania leczenia z różnych przyczyn (zgon, nasilenie arytmii, poszerzenie zesp. QRS, wydłużenie odstępu QT). Po przeliczeniu zebranych danych wyniki przedstawiały się następująco: ilość zgonów w sposób istotny statystycznie zwiększał sotalol, natomiast podobny niekorzystny trend (bez istotności statystycznej) wykazano w przypadku chinidyny, dizopyramidu, azymilidu. W przypadku pozostałych preparatów nie obserwowano wpływu na ryzyko śmierci chorego. Wszystkie badane leki, z wyjątkiem amiodaronu, dronedaronu i propafenonu, wykazywały efekt proarytmiczny. Chorzy leczeni amiodaronem istotnie rzadziej rezygnowali z leczenia (p=0,006) i mieli mniejszą ilość arytmii (p=0,0007), gdy porównano ich dane z danymi chorych przyjmujących pozostałe leki klasy I. Porównanie amiodaronu do placebo nie wypadło jednak równie pomyślnie – pacjenci leczeni tym lekiem antyarytmicznym częściej rezygnowali z leczenia. Wszystkie preparaty zaliczane do klas IA, IC, III, a także metoprolol, w sposób istotny statystycznie redukowały ryzyko nawrotu FA. Podobnego efektu nie rejestrowano w przypadku leków z klasy IB. Łączna częstość nawrotów FA u chorych nieleczonych (grupa kontrolna) wyniosła 69-84%, podczas gdy leki antyarytmiczne pozwalały na zmniejszenie tego odsetka do poziomu 43-67%. Porównując amiodaron bezpośrednio z poszczególnymi grupami leków wykazano jego wyższość pod względem częstości nawrotów FA – vs. leki klasy I (iloraz szans (OR) 0,36; p<0,00001), vs. dronedaron (OR=0,45; p<0,00001) oraz vs. sotalol 0,43; p<0,00001).

Podsumowując przedstawione wyniki należy zauważyć, że spośród stosowanych leków antyarytmicznych u chorych po kardiowersji elektrycznej migotania przedsionków najskuteczniejszą substancją jest amiodaron. Po drugiej stronie klasyfikacji uplasował się sotalol, który co prawda także ma udokumentowany wpływ na zmniejszenie częstości nawrotów FA, jednak jako jedyny spośród badanych leków w sposób istotny statystycznie zwiększa śmiertelność.

1. Lafuente-Lafuente C et al., Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev. 2012 May 16;5:CD005049

Badanie CORAL – czy poszerzanie miażdżycowo zmienionych tętnic nerkowych daje wymierne korzyści ?

Marzec 24, 2014  |  137 Komentarze  |  Udostępnij  | 

Zdecydowana większość pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (prawdopodobnie ok. 90%) cierpi na tzw. nadciśnienie pierwotne – bez uchwytnej przyczyny. U pozostałych możemy jednak wskazać czynnik etiologiczny. Do tej drugiej grupy należą chorzy ze zwężeniem tętnicy nerkowej. Patologia ta prowadzi do zaburzenia ukrwienia nerek, co skutkuje nadmierną stymulacją układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) i wzrost ciśnienia tętniczego. Jednocześnie przewlekle niedokrwione nerki ulegają uszkodzeniu i z czasem stają się niewydolne, co dodatkowo pogarsza sytuację kliniczną pacjenta. Receptą na tę patologię wydaje się prosta – poszerzenie tętnicy nerkowej z implantacją stentu. Niemniej dotychczasowe badania kliniczne nie udowodniły korzystności takiej procedury  w zapobieganiu nadciśnieniu tętniczemu, powikłaniom sercowo-naczyniowym, czy postępowi niewydolności nerek.

Niedawno ukazały się wyniki kolejnego badania dotyczącego tego problemu. Duże wieloośrodkowe badanie pod akronimem CORAL[1] miało za zadanie porównanie dwóch schematów postępowania: stentowania tętnicy nerkowej w połączeniu z farmakoterapią i samej farmakoterapii, u chorych z ciężkim zwężeniem tętnicy nerkowej na tle miażdżycowym powikłanym nadciśnieniem tętniczym i/lub przewlekłą chorobą nerek. Jako „ciężkie” przyjmowano te zmiany w naczyniach, które zawężały ich światło o co najmniej 60%, ale nie zamykały go całkowicie. Nie brano pod uwagę chorych z inną etiologią zwężeń w tętnicach nerkowych, czy niewydolnością nerek o etiologii innej niż niedokrwienna. Poziom kreatyniny w momencie włączenia do badania nie mógł przekraczać 4 mg/dl. Tak jak w większości randomizowanych badań klinicznych pacjenci zostali losowo podzieleni na dwie grupy – leczoną wyłącznie farmakologicznie oraz leczoną implantacją stentu firmy Plazmaz-Genesis w połączeniu z farmakoterapią. W ciągu pięciu lat trwania rekrutacji do udziału w eksperymencie zakwalifikowano 947 pacjentów, których obserwowano przeciętnie przez 3,5 roku. Do zdarzeń tworzących złożony, pierwszorzędowy punkt końcowy zaliczono: zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych lub nerkowych, zawał serca, udar mózgu oraz hospitalizację z powodu niewydolności serca lub nerek. Po przeanalizowaniu wszystkich dostępnych danych nie zaobserwowano istotnej statystycznie różnicy pomiędzy obiema grupami pod względem występowania wyżej opisanego punktu końcowego (35,1vs.35,8%; p>0,5) . Takiej różnicy nie odnotowano także w odniesieniu do którejkolwiek z jego składowych. Wszczepienie stentu w połączeniu z farmakoterapią, w porównaniu do samej farmakoterapii, nie wpłynęło także na lepszą kontrolę ciśnienia tętniczego u osób badanych – średni poziom ciśnienia skurczowego w czasie obserwacji spadł porównywalnie w obu grupach. Podobnie, porównywalnie wzrosła średnia liczba zażywanych leków hipotensyjnych w przeliczeniu na pacjenta (z około 2 do ponad 3 na koniec okresu follow-up). Jednocześnie zabiegi implantacji stentu w tętnicy nerkowej nie były wolne od powikłań. Najczęstszym spośród istotnych zdarzeń niepożądanych było rozwarstwienie naczynia – dotknęło ono 11 chorych.

Podsumowując można stwierdzić, że zabieg poszerzenia zwężonej miażdżycowo tętnicy nerkowej nie poprawia kontroli ciśnienia tętniczego u chorych z dobrze prowadzoną farmakoterapią hipotensyjną. U tych pacjentów implantacja stentu nie poprawia także ogólnego rokowania co do czasu przeżycia, nie zmniejsza liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych, a także nie ma wpływu na spowolnienie postępu przewlekłej niewydolności nerek. Warto jednak podkreślić, że uzyskane wyniki mają zastosowanie do osób intensywnie leczonych farmakologicznie, a korzystny wpływ poszerzenia zwężonej tętnicy nerkowej u chorych źle prowadzonych lub nie stosujących się do zaleceń, wciąż pozostaje niejasny.

 

1. Cooper CJ et al., Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2014 Jan 2;370(1):13-22.

Implantacja ICD w profilaktyce pierwotnej – EPS nowym pomysłem na trafną kwalifikację

Marzec 17, 2014  |  232 Komentarze  |  Udostępnij  | 

Większość implantowalnych kardiowerterów-defibrylatorów (ICD), urządzeń mających za zadanie przerywanie groźnych dla życia arytmii komorowych, wszczepia się w profilaktyce pierwotnej, czyli zanim wystąpi pierwszy epizod wspomnianych zaburzeń rytmu. Randomizowane badania, takie jak MADIT, czy SCD HeFT potwierdziły słuszność takiego postępowania u pacjentów z niską frakcją wyrzutową (EF), stąd wiodąca rola właśnie tego wskaźnika w algorytmach decyzyjnych zawartych w wytycznych. Standardy ESC dotyczące postępowania u chorych z przewlekłą niewydolnością serca (CHF) sugerują implantację ICD w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego (SCD) w przypadku pacjentów w II-III klasie hemodynamicznej wg NYHA, z EF≤35%, mimo co najmniej trzymiesięcznej, optymalnej farmakoterapii. Należy jednak zastanowić się, czy sama frakcja wyrzutowa może być wystarczającym predyktorem wystąpienia SCD z przyczyn arytmicznych. W praktyce klinicznej obserwuje się wielu chorych, u których, mimo skrajnie niskiej EF, nigdy nie dochodzi do wyzwolenia częstoskurczu komorowego, czy migotania komór. Jednocześnie groźne komorowe zaburzenia rytmu pojawiają się u pacjentów z niewydolnością serca, ale frakcją wyrzutową nie kwalifikującą do implantacji ICD. Rozwiązaniem tego problemu postanowili zająć się naukowcy z Australii, którzy wyniki swojego badania opublikowali niedawno na łamach pisma Circulation[1].

Protokół eksperymentu zakładał przeprowadzenie badania elektrofizjologicznego (EPS) z próbą wyzwolenia częstoskurczu komorowego (VT), jako elementu kwalifikacji do implantacji ICD. Kolejnych pacjentów po przebytym zawale z uniesieniem odcinka ST (STEMI) początkowo oceniano pod względem frakcji wyrzutowej. Osoby z EF≤30% oraz te z EF≤35% i CHF w II lub III klasie NYHA były następnie kwalifikowane do EPS. Defibrylator implantowano jedynie tym, u których w trakcie badania elektrofizjologicznego wyzwolono epizod VT.  Pacjenci z EF>40% stanowili grupę kontrolną, liczącą 1286 osób. EPS wykonano u 128 osób. Okazał się on negatywny (bez wyzwolenia arytmii) u 63% chorych (80 osób). Arytmię wyzwolono u pozostałych 37% chorych (48 osób). ICD implantowano ostatecznie u <0,1% pacjentów z grupy kontrolnej, 4% pacjentów z grupy bez VT (wbrew protokołowi) i 90% z grupy VT. Pierwszorzędowym punktem końcowym był czas wolny od zgonu lub arytmii (VF/VT nie prowadzące do śmierci). Okres ten nie różnił się istotnie między grupą kontrolą i grupą bez VT (p>0,5), natomiast w obu grupach był w sposób istotnie statystycznie dłuższy niż w grupie pacjentów z VT indukowanym w trakcie EPS (p<0,001). W trakcie całej 3-letniej obserwacji odsetek chorych wolnych od groźnych arytmii wyniósł w przybliżeniu 92% w grupie kontrolnej, 93% wśród pacjentów z negatywnym EPS i tylko 63% wśród chorych z VT wyzwalanym w trakcie badania elektrofizjologicznego. Można więc stwierdzić, że pacjenci z niewydolnością serca ze znacznie obniżoną frakcją wyrzutową, u których nie indukuje się VT w trakcie EPS, mają dobrą perspektywę przeżycia wolnego od arytmii, a więc nie wymagają zabezpieczenia ICD.

Do wyników powyższego badania należy podchodzić z ostrożnością ze względu na relatywnie niewielką liczbę przebadanych chorych, a co za tym idzie niewielką ilość obserwowanych zdarzeń. Niemniej jednak, jeśli znajdą one potwierdzenie w kolejnych badaniach, EPS może stać się wartościową częścią procesu stratyfikacji ryzyka SCD i kwalifikacji do implantacji ICD. Być może wykonanie badania elektrofizjologicznego pozwoliłoby na wyłonienie grupy naprawdę wysokiego ryzyka arytmii, pozwalając zaoszczędzić pacjentom bez indukowanego VT możliwych powikłań związanych z zabiegiem wszczepienia defibrylatora i późniejszym działaniem tego urządzenia.

1. Zaman S. et al., Long-Term Arrhythmia-Free Survival in Patients with Severe Left Ventricular Dysfunction and No Inducible Ventricular Tachycardia Post Myocardial Infarction. Circulation. 31 Dec 2013 [Epub ahead of print]