Kangrelor – obiecujące wyniki badania CHAMPION-PHOENIX

Maj 22, 2013  |  Brak komentarzy  |  Udostępnij  | 

W niedawnej aktualizacji wytycznych dotyczących postępowania u chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) eksperci Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) zalecili dwa nowe leki przeciwpłytkowe  – prasugrel i tikagrelor, jako, odpowiednio, lek pierwszego i drugiego rzutu w tej grupie pacjentów. Klopidogrel, będący do tej pory „złotym standardem”, stał się w ten sposób preparatem trzeciego wyboru, zalecanym jedynie przy przeciwwskazaniach lub niedostępności dwóch pierwszych. Tymczasem, na horyzoncie pojawił się już kolejny lek z tej grupy, cechujący się ciekawymi właściwościami farmakologicznymi i mający za sobą pierwsze, zakończone sukcesem, duże badania kliniczne. Kangrelor, bo o nim mowa, podobnie jak wyżej wymienione preparaty, hamuje agregację płytek poprzez oddziaływanie na receptor ADP na ich powierzchni. Jednak tu wszelkie podobieństwo się kończy. Po pierwsze kangrelor, w odróżnieniu od klopidogrelu, jest aktywną postacią leku i nie musi przechodzić przemian metabolicznych w organizmie zanim rozpocznie hamowanie agregacji płytek. Poza tym, jest preparatem podawanym dożylnie, co zapewnia maksymalnie szybki początek działania, niezależnie od wszelkich zaburzeń wchłaniania w przewodzie pokarmowym. Jest to istotne zwłaszcza u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (OZW), u których rzut serca bywa zmniejszony, przez co krążenie trzewne i, wtórnie, czynność jelit są upośledzone.

Wobec takich właściwości kangreloru wydaje się on idealnym lekiem u chorych z OZW, zwłaszcza w przypadkach o ciężkim przebiegu. Oczywiście, jak każda teza, również ta, wymaga naukowego potwierdzenia. By takie uzyskać w tym przypadku konieczne było przeprowadzenie dużego, randomizowanego, wieloośrodkowego badania klinicznego, które określono akronimem CHAMPION-PHOENIX. Włączono do niego 11 145 chorych z ostrym zespołem wieńcowym leczonych metodą przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI), których podzielono losowo na dwie grupy. Pierwszej podawano dożylnie kangrelor w bolusie, w dawce 30 mg/kg m.c., a następnie kontynuowano wlew ciągły z prędkością  4 μg/kg m.c./min przez 2-4 godziny. Grupie kontrolnej podawano natomiast doustnie klopidogrel, w standardowo stosowanych dawkach nasycających 300 lub 600 mg i dawkę podtrzymującą – 75 mg/dobę. Do zdarzeń tworzących pierwszorzędowy złożony punkt końcowy należały: zgon, zawał serca, konieczność ponownej rewaskularyzacji z powodu ostrej zakrzepicy w stencie lub objawów ponownego niedokrwienia. Okres obserwacji wyniósł 30 dni. Ponad połowa chorych objętych badaniem (56%) została zakwalifikowana do PCI z powodu niestabilnej dławicy piersiowej, pozostali z powodu zawału serca bez uniesienia (25%) lub z uniesieniem odcinka ST (19%). Większości pacjentów z grupy kontrolnej (74%) podano większą – 600 miligramową dawkę klopidogrelu, pozostałym natomiast dawkę zredukowaną – 300 mg. Ostatecznie pierwszorzędowy, złożony punkt końcowy wystąpił istotnie statystycznie rzadziej w grupie badanej (4,7%, przeciwko 5,9% w grupie kontrolnej). Taki wynik był efektem mniejszej częstości przypadków ostrej zakrzepicy w stencie oraz mniejszej częstości zawałów serca (odpowiednio: 0,8% vs. 1,4% oraz 3,8% vs. 4,7%). Analizując ilość istotnych krwawień, czyli najbardziej typowego dla tej grupy leków efektu niepożądanego, wykazano brak istotnej różnicy między grupą kontrolną i badaną – 0,16% vs. 0,11%. Na niekorzyść kangreloru przemawia natomiast fakt częstszego występowania duszności u pacjentów nim leczonych (1,2% vs. 0,3%).

Niewątpliwie wyniki badania CHAMPION-PHOENIX należy uznać za obiecujące i traktować kangrelor jako przyszłą alternatywę dla klopidogrelu, zwłaszcza w przypadku chorych z OZW w ciężkim stanie klinicznym. Należałoby jednocześnie porównać ten lek z nowszymi blokerami agregacji płytek takimi jak prasugrel czy tikagrelor. Już teraz zajmują one miejsce leków pierwszego wyboru w przypadku STEMI wg. wytycznych ESC i to one będą rzeczywistą konkurencją dla kangreloru.

Bhatt DL et al., Effect of platelet inhibition with cangrelor during PCI on ischemic events.N Engl J Med. 2013 Apr 4;368(14):1303-13

Okluzja uszka lewego przedsionka – przegląd stosowanych technik (część 2)

Kwiecień 26, 2013  |  Brak komentarzy  |  Udostępnij  | 

W poprzednim artykule umieszczonym na naszym blogu omówiliśmy ciekawą alternatywę dla przewlekłego przyjmowania antykoagulantów w profilaktyce udaru u pacjentów z migotaniem przedsionków, jaką jest zamknięcie uszka lewego przedsionka (LAA). Nie omówiliśmy jednak wszystkich stosowanych w tym celu technik i zgodnie z zapowiedzią poniższy tekst poświęcimy najmniej inwazyjnej spośród nich – przezskórnej implantacji specjalnego okludera.

Pierwszym systemem dopuszczonym do użytku klinicznego było urządzenie PLAATO, obecnie już wycofane ze sprzedaży. Kolejnymi były Watchman i Amplatzer CP. Procedura ich wszczepienia wygląda następująco: po nakłuciu żyły udowej wprowadza się do jej światła koszulkę naczyniową rozmiaru 14 F, co odpowiada ok 4,6 mm średnicy. Następnie pod kontrolą skopii rentgenowskiej poprzez naczynia żylne, prawy przedsionek oraz nakłucie przegrody międzyprzedsionkowej, uzyskiwany jest dostęp do jamy lewego przedsionka, a konkretnie jego uszka, które jest właściwym celem interwencji. Do LAA wprowadzany jest okluder, który po rozprężeniu, dzięki systemowi specjalnych zaczepów, umocowuje się w uszku, szczelnie blokując dopływ krwi do jego wnętrza. Przed przystąpieniem do implantacji urządzenia konieczne jest wykonanie przezprzełykowego badania echokardiograficznego w celu oceny anatomii LAA, jego rozmiarów oraz wykluczenia obecności skrzeplin w jego świetle. Do niewątpliwych zalet procedury należy, wspomniana już na początku, minimalna inwazyjność. Wymagane jest jedynie nakłucie żyły, nie występuje natomiast konieczność otwarcia jamy osierdzia, co ogranicza zagrożenie szczególnie groźnymi powikłaniami zapalnymi. Podstawową wadą przezskórnej implantacji okludera do LAA jest natomiast sama istota procedury, czyli pozostawienie w jamach serca ciała obcego.

Spośród systemów stosowanych do zamykania uszka lewego przedsionka, najlepiej przebadanym urządzeniem jest Watchman. Pierwsze progresywne, randomizowane badanie oceniające to narzędzie określono akronimem PROTECT-AF [1]. Zostało ono przeprowadzone na grupie 707 chorych z migotaniem przedsionków, którzy spełniali kryteria włączenia (minimum 1 czynnik ryzyka udaru wg skali CHADS2 – udaru niedokrwienny/TIA w wywiadzie, niewydolność serca, cukrzyca, nadciśnienie, wiek powyżej 75 lat). Założono trzy pierwszorzędowe punkty końcowe badania – śmierć z przyczyn sercowo-naczyniowych, udar niedokrwienny oraz zatorowość systemową o innym umiejscowieniu. Pacjentów zrandomizowano w stosunku 2:1 do dwóch grup, u których odpowiednio: stosowano urządzenie Watchman do zamknięcia uszko lewego przedsionka lub stosowano doustne antykoagulanty (OAC) tak, by uzyskać INR w zakresie między 2 a 3. Chorych obserwowano średnio przez 18 miesięcy. Zabieg okluzji LAA powiódł się u 88% pacjentów, podczas gdy w grupie kontrolnej, stosującej OAC terapeutyczny poziom INR udało się utrzymać przez 66% okresu follow-up. Jak się okazało, pierwszorzędowe punkty końcowe występowały z porównywalną częstością w obu grupach: 3,0/100 pacjentów/rok wśród osób z wszczepionym urządzeniem Watchman oraz 4,9/100 pacjentów/rok w grupie przyjmującej doustne antykoagulanty. Jak można się było spodziewać, powikłania krwotoczne występowały częściej wśród chorych leczonych OAC, natomiast leczenie inwazyjne wiązało się z powikłaniami okołozabiegowymi, m.in. perforacjami i krwawieniami do worka osierdziowego (22 przypadki), z których większość wymagała interwencji chirurga.

Kolejny duży eksperyment mający ocenić efektywność systemu Watchman został nazwany PREVAIL. Jego wyniki, przedstawione prasie w ostatnich dniach, świadczą jeszcze bardziej dobitnie na korzyść badanej metody. Przy zachowaniu nie gorszej niż OAC skuteczności przeciwudarowej, udało się obniżyć ilość powikłań związanych z implantacją, a ogólny odsetek skuteczności zabiegów wyniósł w tym badaniu ponad 95%.

Jak widać wyniki przedstawionych badań pokazują, że system Watchman jest urządzeniem skutecznym, jeśli chodzi o profilaktykę powikłań zatorowych, na równi z klasycznymi doustnymi antykoagulantami. Bezpieczeństwo procedury, które budziło wątpliwości po opublikowaniu PROTECT-AF, zostało poprawione w badaniu PREVAIL. Jak pokazały oba te eksperymenty, bardzo ważne w tym zakresie jest doświadczenie operatora wszczepiającego okluder. Obecne wytyczne ESC rekomendują system Watchman, jako opcję do rozważenia (klasa IIb) jedynie u pacjentów z przeciwwskazaniami do OAC. Eksperci, którzy je opracowywali, nie znali jednak wyników badania PREVAIL, stąd być może zalecenia dotyczące mechanicznego zamknięcia LAA zostaną wzmocnione lub rozszerzone przy okazji następnej ich aktualizacji.

1. Holmes DR, et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: A randomised non-inferiority trial. Lancet 2009; 374:534-542.

Okluzja uszka lewego przedsionka – przegląd stosowanych technik

Kwiecień 18, 2013  |  Brak komentarzy  |  Udostępnij  | 
migotanie przedsionków

migotanie przedsionków

Współczesna medycyna walczy z przyczynami migotania przedsionków (AF), samą arytmią, a gdy to zawodzi, stara się przeciwdziałać konsekwencjom. Do środków mających na celu ograniczenie częstości powikłań, w tym tych najcięższych – udarowych, należą przede wszystkim doustne leki przeciwkrzepliwe (OAC). Trzeba jednak pamiętać, że zarówno starsza generacja (antagoniści witaminy K), jak i nowa generacja (inhibitory trombiny i czynnika Xa) tych preparatów, przeciwdziałając wykrzepianiu, zwiększa ryzyko krwawień. Podawanie OAC grupie tysiąca chorych z AF chroni rocznie około 30 z nich przed udarem niedokrwiennym, stając się jednocześnie przyczyną kilku krwotoków wewnątrzczaszkowych. Stąd, zwłaszcza u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia, potrzeba poszukiwania innego sposobu na uniknięcie zatorowania tętnic mózgowych. Biorąc pod uwagę, że niemal wyłącznym źródłem skrzeplin powodujących udary mózgu u pacjentów z AF jest lewy przedsionek, a konkretnie jego uszko, pojawił się pomysł, by spróbować zamknąć tę strukturę, odcinając ją od wewnątrzsercowego przepływu krwi.

Jako pierwsi wyłączenia uszka lewego przedsionka (LAA) z krwioobiegu podejmowali się kardiochirurdzy. W trakcie operacji serca takich, jak wszczepienie by-passów czy implantacja sztucznej zastawki, niejako przy okazji, podwiązywali oni, zaszywali staplerem lub wycinali LAA. Nie udało się jednak dowieść jednoznacznie korzystności takiej procedury, nie wspominając o osiągnięciu wyników, które usprawiedliwiałyby wykonywanie operacji na otwartym sercu tylko w tym celu. Artykuł przeglądowy opisujący wszystkie doniesienia na ten temat od lat pięćdziesiątych do maja 2009 roku [1] napisany przez Dawsona i wsp. przytacza jedynie jedno duże badanie, w którym chirurgiczne zamknięcie LAA dało istotną statystycznie korzyść. Pozostałe eksperymenty nie wykazały takiej korzyści, a wyniki jednej z prac sugerowały nawet szkodliwość procedury . Jako prawdopodobne źródło tak kiepskich rezultatów twórcy artykułu podają zadziwiający niski odsetek faktycznych zamknięć uszka w trakcie operacji. Najwyższy odnotowany odsetek powodzeń wyniósł 93 %, jednak w większości przeprowadzonych badań pooperacyjna ocena przy pomocy echokardiografii przezprzełykowej wykazała brak dopływu krwi do LAA tylko u 55 – 65 % osób badanych.

Mimo niezadowalających rezultatów śródoperacyjnych okluzji uszka lewego przedsionka, sama idea zapobiegania udarom przez chirurgiczną eliminację źródła materiału zatorowego nie została zarzucona, a postęp technologiczny dostarczył nowych narzędzi do jej realizacji. Stworzono „urządzenia” pozwalające na skuteczne zamknięcie ujścia LAA bez konieczności wykonywania sternotomii. Obecnie badany, także w Polsce, system LARIT firmy SentreHEART wymaga jedynie nakłucia osierdzia i kaniulacji żyły obwodowej. Procedura przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym. Specjalny cewnik poprzez żyłę udową wprowadzany jest do prawego przedsionka, a następnie drogą transseptalną do lewego przedsionka i jego uszka. Jego magnetyczna końcówka pozwala na łatwiejsze nakierowanie drugiego cewnika, który umieszczany jest poprzez podżebrowe nakłucie osierdzia, po zewnętrznej stronie ściany uszka. Gdy oba narzędzia znajdują się w odpowiednim położeniu, przez cewnik wewnątrzosierdziowy w miejscu ujścia LAA zakładana jest pętla, a wewnątrzsercowo kontrastem wypełniany jest balon, który ma za zadanie zapobiec ewentualnemu zsunięciu zacisku. Całość odbywa się pod kontrolą skopi rentgenowskiej i echa przezprzełykowego. Gdy operator upewni się, że wszystko przebiega prawidłowo, pozostaje mu jedynie opróżnienie i wyciągnięcie balonu oraz ostateczne zaciśnięcie pętli, a następnie skontrolowanie poprzez podanie kontrastu, czy ujście LAA zostało zamknięte. Pierwsze badania [2] oceniające skuteczność systemu LARIT przedstawiają się obiecująco. Spośród 89 pacjentów poddanych procedurze w ośrodku krakowskim, uszko udało się zamknąć u 85 z nich (96%). Jednocześnie w ciągu rocznej obserwacji ciężkie powikłania wystąpiły w pojedynczych przypadkach – 2 nagłe zgony z niewyjaśnionych przyczyn, 2 udary mózgu (prawdopodobnie z przyczyn nie-zatorowych), 2 zapalenia osierdzia związane z zabiegiem.

Jak widać, są to jedynie pierwsze doświadczenia pochodzące od nielicznej grupy pacjentów i z krótkiego okresu follow-up. Metoda ta na pewno wymaga dalszej ewaluacji. Dużo lepiej przebadane są inne systemy małoinwazyjne służące do zamykania uszka lewego przedsionka, które umożliwiają osiągnięcie tego celu z wykorzystaniem wyłącznie dostępu wewnątrznaczyniowego. Zostaną one przedstawione w następnym artykule na naszym blogu.

[1] Dawson AG et al., Should patients undergoing cardiac surgery with atrial fibrillation have left atrial appendage exclusion? Interact Cardiovasc Thorac Surg., 2010 Feb;10(2):306-11

[2] Bartus K et al., Percutaneous Left Atrial Appendage Suture Ligation Using the LARIAT Device in Patients With Atrial Fibrillation: Initial Clinical Experience. J Am Coll Cardiol. 2012 Sep; S0735-1097(12)03035-5

Pomiar FFR – o zaletach, wadach i o tym, co może przynieść przyszłość (część 2)

ablacja

Pomiar FFR – o zaletach, wadach i o tym, co może przynieść przyszłość (część 2)

Marzec 19, 2013  |  Brak komentarzy  |  Udostępnij  | 

 

ablacja

ablacja

Zgodnie z zapowiedzią, poniższy artykuł poświęcimy pracom naukowym, których autorzy podjęli próbę zbadania możliwości szacowania cząstkowej rezerwy wieńcowej (FFR) metodą nieinwazyjną – podczas tomografii naczyń wieńcowych (CCTA) lub przynajmniej bez konieczności stosowania specjalnego cewnika w czasie klasycznej koronarografii. Osoby zainteresowane samą metodą, jej zaletami i wadami, odsyłamy natomiast do poprzedniej części tego tekstu, która niedawno ukazała się na naszym blogu.

Pierwszym poważnym testem klinicznym, który dobrze dokumentował przydatność pomiaru FFR w trakcie CCTA oraz jego dobrą korelację z pomiarem inwazyjnym, było badanie określone akronimem DISCOVER – FLOW[1]. Podstawą tego prospektywnego, wieloośrodkowego eksperymentu było stworzenie trójwymiarowego modelu badanej tętnicy na podstawie obrazu uzyskanego w trakcie tomografii komputerowej, a następnie zastosowanie symulacji przepływu krwi przez to naczynie. Sprawdzono, jak wprowadzenie dodatkowego parametru (FFR) wpłynie na czułość, swoistość oraz wartość predykcyjną CCTA. Łącznie tomografię komputerową naczyń wieńcowych oraz angiografię przebyło 103 pacjentów, pomiar cząstkowej rezerwy wieńcowej dwoma sposobami wykonano w 159 naczyniach.  Wynik FFR≤0,8, kwalifikowany jako istotne hemodynamicznie zwężenie, uzyskano w co najmniej jednej z tętnic u 36 % chorych. Czułość, swoistość, wartość predykcyjna wyniku dodatniego i ujemnego wynosiła dla CCTA+FFR odpowiednio 87,9%, 82,2%, 73,9%, 92,2%. Samo badanie tomografii komputerowej cechowało się wyższą czułością (91,4%) kosztem znacznie niższej swoistości (39,6%). Wartość predykcyjna wyniku dodatniego i ujemnego wynosiły 46,5% oraz 88,9% i były niższe od tych uzyskiwanych za pomocą CCTA połączonego z FFR. Jeśli chodzi o porównanie wartości cząstkowej rezerwy wieńcowej mierzonych w CT z klasyczną metodą inwazyjną były one bardzo zbliżone – średnia różnica wynosiła zaledwie 0,02 ± 0,12.

Podobnych wyników dostarczyło opublikowane pod koniec ubiegłego roku badanie DeFACTO [2]. Wzięło w nim udział 252 pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Bezpośrednio przeanalizowano 407 naczyń stosując w tym celu zarówno CCTA+FFR jak i klasyczny pomiar rezerwy wieńcowej za pomocą odpowiedniego cewnika. Trafność diagnostyczna pomiaru nieinwazyjnego wyniosła 73% przy 95% przedziale ufności w granicach 67-78%. Założonym pierwszorzędowym punktem końcowym była dolna granica 95% CI > 70%, czego, jak widać, nie udało się uzyskać. Jednak dla porównania trafność diagnostyczna samego CCTA wyniosła jedynie 64%. Tak jak w badaniu DISCOVER-FLOW wartości FFR uzyskiwane dwiema metodami były dobrze skorelowane, a średnia różnica wyniosła w tym przypadku 0,058 (czas, jaki upływał między pomiarem nieinwazyjnym a cewnikowaniem, był tu dłuższy, co mogło się przyczynić do większej rozbieżności wyników).

Inną ciekawą perspektywą jest możliwość obliczania FFR w trakcie koronarografii, ale bez stosowania w tym celu specjalnego cewnika oraz indukowania maksymalnego przekrwienia. W badanie VIRTU-1[3] wykorzystano możliwość rotacji angiografu do stworzenia trójwymiarowych modeli naczyń, a następnie, analogicznie jak w przypadku pomiaru rezerwy wieńcowej w CCTA, symulowano przepływ płynu przez tak odwzorowane tętnice. Wyniki uzyskane na niewielkiej próbie (35 naczyń) okazały się jeszcze lepsze niż w przypadku tomografii. Trafność diagnostyczna 97%, średnia różnica wyniku w porównaniu z FFR mierzonym inwazyjnie 0,06 ± 0.08. Niestety obecnie metoda ta wymaga jeszcze dopracowania, ponieważ czas potrzebny na całą procedurę obliczeniową wynosi kilka godzin.

Podsumowując, wyniki badań analizujących możliwość pomiaru cząstkowej rezerwy wieńcowej w trakcie CCTA są bardzo obiecujące. Niewątpliwie zwiększa ono znacznie i tak już wysoką przydatność tomografii w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca. Być może w przyszłości szacowanie FFR na podstawie obrazowania będzie mogło zastąpić pomiar inwazyjny, co niosłoby za sobą wiele korzyści – zmniejszenie kosztów, zwiększenie dostępności badania oraz uniknięcie wszelkich powikłań związanych z cewnikowaniem.

1. Koo BK, et al., Diagnosis of ischemia-causing coronary stenoses by noninvasive fractional flow reserve computed from coronary computed tomographic angiograms results from the prospective multicenter DISCOVER-FLOW study. JACC 2011; 58:1989-1997

2. Min JK, et al., Diagnostic Accuracy of Fractional Flow Reserve from Anatomic CT Angiography. JAMA 2012; 308(12):1237-45

3. Morris PD, et al., Virtual Fractional Flow Reserve From Coronary Angiography: Modeling the Significance of Coronary Lesions: Results From the VIRTU-1 Study. JACC Cardiovasc Interv. 2013 Feb;6(2):149-57.

Pomiar FFR – o zaletach, wadach i o tym, co może przynieść przyszłość (część 1)

Marzec 5, 2013  |  Brak komentarzy  |  Udostępnij  | 
zawał serca

zawał serca

Pomiar cząstkowej rezerwy wieńcowej  (FFR) to jedna z ciekawszych i zarazem najbardziej obiecujących metod diagnostycznych stosowanych w kardiologii interwencyjnej, zwłaszcza jeśli chodzi o problem rewaskularyzacji wieńcowej u pacjentów ze stabilną chorobą niedokrwienną serca. W największym skrócie, polega ona na inwazyjnym pomiarze ciśnienia w odcinku naczynia położonym za zmianą miażdżycową oraz ciśnienia w części przed tą zmianą, w warunkach maksymalnego przepływu krwi. Odpowiada to porównaniu ciśnienia w tętnicy zwężonej z ciśnieniem w tej samej tętnicy, gdyby, hipotetycznie, była ona całkowicie drożna. Wynik FFR pozwala wnioskować o rzeczywistym znaczeniu blaszki miażdżycowej dla przepływu krwi w naczyniu, a co za tym idzie o jej wpływie na dostarczanie tlenu do mięśnia sercowego.

Liczne badania kliniczne, jakie przeprowadzono by ocenić wpływ wyniku pomiaru cząstkowej rezerwy wieńcowej na rokowanie pacjentów i efektywność przeprowadzonych na jego podstawie zabiegów angioplastyki (PCI), wykazały istotne korzyści płynące z zastosowania tej metody. Najbardziej znane z nich, badanie FAME[1], udowodniło na próbie ponad 1000 osób z chorobą wielonaczyniową, że wszczepianie stentów jedynie tym chorym, u których metodą FFR wykazano wpływ zmian miażdżycowych na przepływ wieńcowy, przynosi więcej korzyści, niż wszczepianie ich w każdym przypadku, gdy angiografia wykaże istotne anatomicznie zwężenie w naczyniu. Zastosowanie pomiaru FFR pozwoliło na ograniczenie ilości implantowanych protez – 1,9±1,3 vs. 2,7±1,2, co przełożyło się na mniejszy koszt leczenia, mimo wliczenia niemałej ceny samego pomiaru cząstkowej rezerwy wieńcowej. Co jednak najważniejsze, w grupie chorych, u których zabieg PCI poprzedzony był pomiarem FFR, zauważono w trakcie rocznej obserwacji mniejszą częstość występowania punktów końcowych, do których należały: śmierć, zawał serca nie zakończony zgonem oraz powtórna rewaskularyzacja  (13,2% vs. 18,3%).

Pomiar cząstkowej rezerwy wieńcowej ma jednak także swoje ograniczenia i wady. Do jego przeprowadzenia konieczny jest specjalny prowadnik wyposażony w rejestrator ciśnienia, który jak już wspomniano, nie należy do tanich. Jest to główna przyczyna, dla której ta metoda, mimo udowodnionej przydatności, ciągle jest stosowana dość rzadko. W Wielkiej Brytanii, kraju nieporównywalnie bogatszym od Polski, szacunkowy odsetek pacjentów, u których zastosowano FFR przed kwalifikacją do angioplastyki, wynosi 10 %. Kolejną niedogodność tej procedury stanowi konieczność wywołania stanu maksymalnego przekrwienia, co ma na celu symulację wysiłku fizycznego. Uzyskuje się go poprzez podanie silnych wazodilatatorów np.: adenozyny, czy papaweryny, co u części potencjalnych kandydatów do badania jest przeciwwskazane. W przypadku, gdyby przekrwienie nie było maksymalne gradient ciśnień wywołany zwężeniem byłby sztucznie zaniżony, a to oznaczałoby zwiększenie częstości wyników fałszywie ujemnych. Poza tym należy bezwzględnie pamiętać, że pomiar cząstkowej rezerwy wieńcowej to badanie inwazyjne i jako takie, obarczone jest zawsze ryzykiem powikłań.

Chcąc wyeliminować przynajmniej część spośród wyżej opisanych wad, zwłaszcza wysoki koszt tej metody, a tym samym zwiększyć częstość jej stosowania, wielu naukowców rozpoczęło pracę nad pomiarem FFR przy okazji stosowanych już badań obrazowych jak tomografia komputerowa, czy angiografia. W ostatnim czasie ukazały się pierwsze artykuły opisujące te pionierskie próby. Ich wyniki i wnioski z nich płynące przytoczymy w kolejnym artykule na naszym blogu. Już teraz zapraszamy do lektury!

1. Tonino PA, et al., Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention N. Engl. J. Med. January, 2009, 360(3):213–24.

Bioabsorbowalne protezy (rusztowania) – kolejna rewolucja w kardiologii inwazyjnej?

Bioabsorbowalne protezy (rusztowania) – kolejna rewolucja w kardiologii inwazyjnej?

Luty 14, 2013  |  1 Komentarz  |  Udostępnij  | 
choroba wieńcowa

choroba wieńcowa

Pod koniec września minionego roku jedna z wiodących firm farmaceutycznych działających na polu kardiologii inwazyjnej ogłosiła wprowadzenie na rynek europejski swojego nowego produktu – bioabsorbowalnej protezy naczyniowej. Proteza ta, podobnie jak klasyczne stenty, pozwala na poszerzenie zwężeń w naczyniach wieńcowych, uwalnia także lek przeciwmitotyczny – ewerolimus, który ma za zadanie przeciwdziałać procesowi restenozy. Główna różnica polega na tym, że polimer na bazie kwasu mlekowego, z którego zbudowany jest produkt z czasem ulega rozpadowi i absorbcji, co potencjalnie może dawać wiele korzyści. Przede wszystkim naczynie może wrócić do swojego normalnego funkcjonowania. „Zniknięcie” implantowanej protezy jest również korzystne z punktu widzenia dalszego leczenia chorego – możliwy staje się ewentualny, kolejny zabieg wszczepienia rusztowania w tym samym segmencie naczynia, jak i wszycie by-passów w miejscu po wchłoniętej protezie, jeśli zaistnieje taka konieczność. Daje to także szansę na niezakłócone obrazowanie naczynia za pomocą tomografu komputerowego, metody coraz szerzej używanej w tym celu.

Nowa technologia jest badana klinicznie od 2006 roku. Warto podkreślić, że jednym z 4 ośrodków na świecie, w których początkowo rozpoczęto badania była Pracownia Hemodynamiki i Angiografii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. To tam 8 czerwca 2006 r. pod kierownictwem prof. Dariusza Dudka pierwszemu pacjentowi w naszym kraju wszczepiono tę protezę. Łącznie w pierwszej, pilotażowej grupie chorych znalazło się 30 osób z pojedynczym zwężeniem w naczyniu wieńcowym. Przez 2 lata byli oni wnikliwie obserwowani, a po upływie tego czasu przebadani wieloma różnymi metodami obrazowania, takimi jak angiografia, wielorzędowa tomografia komputerowa, USG wewnątrznaczyniowe, czy optyczna tomografia koherencyjna.  Wyniki opublikowano w artykule[1], który ukazał się w prestiżowym piśmie The Lancet. Jak możemy w nim przeczytać, żaden z 29 pacjentów (1 wycofał zgodę na udział w eksperymencie) nie zmarł z przyczyn sercowo-naczyniowych, nie odnotowano też konieczności wykonywania kolejnych rewaskularyzacji, nie obserwowano przypadków późnej zakrzepicy w protezie. Po 24 miesiącach uzyskano pełną resorpcję rusztowania protezy i powrót prawidłowej kurczliwości mięśniówki tętnicy – zwężanie i poszerzanie światła naczynia po podaniu leków o odpowiednim działaniu. Co więcej, dane pochodzące z dalszej obserwacji tej grupy chorych (znane są już wyniki po 5 latach od zabiegu) przedstawiają się równie korzystnie. Oczywiście jest to jedynie nierandomizowane badanie, przeprowadzone na wąskiej grupie pacjentów, z pojedynczym zwężeniem w naczyniach wieńcowych, ale jego wyniki wskazują, że proteza jest bezpieczna i skuteczna. By móc odpowiedzieć na pytanie „jak bardzo skuteczna i bezpieczna” będą jednak konieczne kolejne, o wiele szersze badania.

Przed kilkoma miesiącami rozpoczęto realizację projektu [2], który został zaprojektowany by porównać wyniki stosowania nowej wchłanialnej protezy, z najnowszej generacji stentem uwalniającym lek (XIENCE). Według założeń, weźmie w nim udział 500 pacjentów, z maksymalnie dwoma zwężonymi naczyniami wieńcowymi. Planowany okres obserwacji ma wynieść 3 lata. W lipcu 2016 roku, gdy badanie się zakończy, powinniśmy móc z całą pewnością stwierdzić, czy wraz z wprowadzeniem do praktyki klinicznej protezy naczyniowej dokonała się czwarta już rewolucja w kardiologii inwazyjnej.

 

Dnia 13.02.2013 roku wszczepiono takie bioapsorbowalne protezy pacjentom w Zgierskim Centrum Kardiologii MED-PRO. Były to pierwsze wszczepienia tych protez w województwie łódzkim, a zabiegi przeprowadził Ordynator Zgierskiego Centrum Kardiologii MED-PRO    dr n. med. Rafał Wyderka .  Jako pierwszy w Polsce, po wprowadzeniu tych protez  do sprzedaży na rynek europejski we wrześniu minionego roku, zabiegi takie wykonał               dr n. med. Marek Król- Ordynator I Oddziału Kardiologiczno-Angiologicznego Polsko-Amerykańskich Klinik Serca w Ustroniu.

 

1. Patrick W Serruys et al., A bioabsorbable everolimus-eluting coronary stent system (ABSORB): 2-year outcomes and results from multiple imaging methods, The Lancet, 14 March 2009, 373(9667):897-910

2. R Diletti et al., ABSORB II randomized controlled trial: a clinical evaluation to compare the safety, efficacy, and performance of the Absorb everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffold system against the XIENCE everolimus-eluting coronary stent system in the treatment of subjects with ischemic heart disease caused by de novo native coronary artery lesions: rationale and study design, Am Heart J, Nov 2012, 164(5):654-63

 

Szczepienie przeciwko grypie – korzyści dla pacjentów kardiologicznych

Szczepienie przeciwko grypie – korzyści dla pacjentów kardiologicznych

Luty 4, 2013  |  Brak komentarzy  |  Udostępnij  | 
zawał serca

zawał serca

Jak niemal co roku, grypa stała się w ostatnim czasie tematem numer jeden we wszystkich środkach przekazu. Setki tysięcy zachorowań, przepełnione przychodnie, szpitale zamknięte dla osób odwiedzających z uwagi na możliwość zakażenia chorych. Z pozoru problem ten dotyczy głównie lekarzy POZ, jednak także z punktu widzenia kardiologa grypa jest ważnym zagadnieniem. Dawno już dowiedziono, że do powikłań tej choroby wirusowej należą zapalenie mięśnia sercowego czy zapalenie osierdzia. Ponadto, u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca, u których każde dodatkowe obciążenie może prowadzić do załamania kruchej homeostazy, niejednokrotnie jest przyczyną zaostrzeń. Powszechnie znane jest również zjawisko częstszego występowania zawałów serca w miesiącach zimowych, co może mieć związek także z wyraźnie zwiększoną częstością zachorowań na grypę, jaką obserwuje się w tym okresie. Nic więc dziwnego, że naukowcy zainteresowani tematyką chorób sercowo-naczyniowych zaczęli badać wpływ szczepień przeciwko grypie na zdrowie chorych kardiologicznych.

 

W ostatnich latach doczekaliśmy się kilku wysokiej jakości publikacji dotyczących tego zagadnienia, a ich metaanaliza[1] stworzona przez badaczy z USA dostarcza niezwykle silnych argumentów w dyskusji na temat korzyści płynących z immunizacji przeciwko wirusowi grypy. Porównując występowanie zawałów serca u osób zaszczepionych (niemal 166 tys. pacjentów) z grupą 122 tys. osób, które nie zdecydowały się na szczepienie, zaobserwowano istotną statystycznie różnicę na korzyść tej pierwszej populacji – ryzyko względne wynosiło 0,731; przy przedziale ufności 0,574-0,931. Jeszcze większą różnicę odnotowano analizując wpływ na ogólną śmiertelność. Porównując podobnie liczne grupy zauważono, że względne ryzyko zgonu niezależnie od przyczyny było mniejsze wśród osób zaszczepionych o niemal 40% (przedział ufności 0,571-0,643).

 

Jeszcze ciekawsze są wyniki badania[2] opublikowanego w czerwcu w prestiżowym piśmie Circulation. Autorzy artykułu, korzystając z baz danych projektów badawczych ONTARGET i TRANSCEND, przeanalizowali wpływ immunizacji przeciwko grypie u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym na występowanie u nich poważnych zdarzeń niepożądanych (MACE), takich jak zgon z przyczyn kardiologicznych oraz zawał serca i udar mózgu nie zakończone zgonem, w trakcie 4 sezonów grypowych (2003-2007). W grupie 31,5 tys. obserwowanych pacjentów odsetek osób zaszczepionych wahał się co roku w granicach 28-47 %. W pierwszym z branych pod uwagę sezonów grypowych (2003/04) nie odnotowano istotnej statystycznie różnicy w występowaniu MACE między osobami zaszczepionymi i niezaszczepionymi. Jak się jednak okazało, stosowana szczepionka nie odpowiadała antygenowo szerzącemu się w tym okresie serotypowi wirusa grypy. W kolejnych latach, gdy szczepionka była już odpowiednio dopasowana, obserwowano co roku znaczną redukcję ryzyka względnego poważnych niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych, odpowiednio o 38, 31 i 48%, przy przedziale ufności mieszczącym się poniżej jedności.

 

Takie wyniki wydają się wręcz zbyt optymistyczne, aby mogły być w pełni prawdziwe. Wystarczyłoby jednak, aby potwierdziły się w praktyce choćby w 1/3, aby masowe szczepienia znacząco poprawiły sytuację zdrowotną ogromnej rzeszy pacjentów. Jednocześnie możliwe byłoby znaczne zmniejszenie kosztów, jakie w związku z powikłaniami grypy ponosi służba zdrowia. Być może dobrym pomysłem byłaby pełna refundacja szczepionek, ale to należy już do kompetencji urzędników NFZ. Rolą lekarzy, także kardiologów, jest natomiast aktywne zachęcanie pacjentów do corocznych szczepień przeciwko grypie.

 

1. Rohit S. Loomba et al., Influenza Vaccination and Cardiovascular Morbidity and Mortality Analysis of 292 383 Patients, J CARDIOVASC PHARMACOL THER, September 2012, 17;3: 277-283

2. Jennie Johnstone et al., Influenza Vaccination and Major Adverse Vascular Events in High-Risk Patients, Circulation, June 2012, 126: 278-286

Dzień Babci – Dzień Dziadka

Styczeń 21, 2013  |  Brak komentarzy  |  Udostępnij  | 

Zgierskie Centrum Kardiologii Med Pro składa najserdeczniejsze życzenia wszystkim Babciom i Dziadkom.

Rewaskularyzacja wielonaczyniowa u chorych z cukrzycą – wyniki badania FREEDOM

Styczeń 15, 2013  |  Brak komentarzy  |  Udostępnij  | 

Wybór metody rewaskularyzacji tętnic wieńcowych u poszczególnych pacjentów zawsze był tematem dyskusji między kardiologami a kardiochirurgami. Jednak, jeśli chodzi o chorych z cukrzycą i chorobą wielonaczyniową, badania były do tej pory jednoznaczne. Najważniejsze z nich – badanie  BARI [1], pokazało  dobitnie, że korzystniejszą metodą jest operacja wszczepienia by-passów (CABG). Niemniej, od momentu jego opublikowania minęło 16 lat, a w tym czasie w dziedzinie rewaskularyzacji przezskórnej (PCI) dokonano znaczących postępów. Wprowadzenie do powszechnej praktyki stentów uwalniających lek antymitotyczny (DES) sprawiło, że pytanie o optymalną metodę rewaskularyzacji w tej grupie pacjentów znów stało się otwarte.

Odpowiedzi na nie postanowili dostarczyć amerykańscy naukowcy biorący udział w eksperymencie FREEDOM [2]. Jego celem było porównanie śmiertelności, częstości zawałów serca i udarów mózgu u pacjentów z cukrzycą i wielonaczyniową chorobą tętnic wieńcowych w zależności od sposobu zastosowanego leczenia. Szukając chorych spełniających założone kryteria włączenia do badania przeanalizowano 33 tyś. pacjentów, z których zakwalifikowano jedynie jedną dziesiątą. Część z nich nie wyraziła jednak  zgody na udział w eksperymencie, stąd ostateczna liczba osób poddanych obserwacji wyniosła 1900. Były to osoby z co najmniej 2 istotnymi (>70%) zwężeniami w dwóch różnych naczyniach wieńcowych, bez istotnego zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej, będący potencjalnie dobrymi kandydatami zarówno do leczenia przezskórnego jak i operacyjnego. Wśród kryteriów wyłączenia znalazły się między innymi: niewydolność serca w III lub IV klasie wg. NYHA, ciężka choroba „pozasercowa” mogąca ograniczać przeżycie do poniżej 5 lat, przebyty udar mózgu w okresie ostatnich 6 miesięcy, przebyta wcześniej operacja kardiochirurgiczna, uczulenie na aspirynę lub klopidogrel oraz przebyte ciężkie krwawienie.

Pacjentów zakwalifikowanych do badania podzielono losowo na dwie grupy, z których jedną poddawano PCI z wszczepieniem co najmniej dwóch stentów powlekanych, a drugą zabiegowi wszczepienia by-passów. U wszystkich chorych stosowano także leczenie farmakologicznie zarówno cukrzycy jak i chorób sercowo-naczyniowych, postępując według aktualnych w danym czasie wytycznych. Zakładany okres obserwacji wynosił minimum 2 lata, przy czym ostatecznie, wśród osób, które przeżyły zabieg/operację, wyniósł on średnio 3,8 lat. W tym czasie śmiertelność całkowita u pacjentów z ramienia PCI wyniosła 16,3%, natomiast u chorych po CABG 10,9%. Różnica była istotna statystycznie (p=0,049). Na korzyść leczenia operacyjnego przemawia także odsetek zgonów sercowo naczyniowych (6,8% vs. 10,9% w grupie PCI) oraz częstość zawałów serca nie zakończonych  śmiercią pacjenta (6,0% vs. 13,9% w grupie PCI). Odwrotnie przedstawiała się natomiast częstość występowania udarów, która była znamiennie wyższa u chorych, którym wszczepiono by-passy (5,2% vs. 2,0% w grupie PCI). Biorąc pod uwagę, że zdecydowana większość z nich miała charakter niedokrwienny i występowała w pierwszych 30 dniach po operacji, należy sądzić, że był to efekt zastosowania krążenia zewnątrzustrojowego.

Wyniki badania wydają się potwierdzać wcześniejsze obserwacje – u pacjentów z cukrzycą rewaskularyzacja operacyjna poprawia rokowanie w stosunku do leczenia przezskórnego. Nie zmieniły tego osiągnięcia kardiologii interwencyjnej systematycznie poprawiające odległe efekty PCI. Jednocześnie należy pamiętać, że powyższe rezultaty odnoszą się jedynie do chorych spełniających kryteria włączenia do badania, którymi kierowali się jego autorzy. Niezwykle ważna pozostaje indywidualna ocena sytuacji klinicznej pacjenta, rozmowa z nim samym odnośnie oczekiwań związanych z leczeniem oraz jego ewentualna zgoda na operację.

1. BARI Investigators, Comparison of Coronary Bypass Surgery with Angioplasty in Patients with Multivessel Disease, N Engl J Med, 25 July 1996; 335:217-22

2. M. E. Farkouh et al., Strategies for Multivessel Revascularization in Patients with Diabetes, N Engl J Med, 20 Dec 2012; 367:2375-2384

Digoksyna – piękna przeszłość, niepewna przyszłość

Styczeń 2, 2013  |  Brak komentarzy  |  Udostępnij  | 

Rok 1785 – w dziejach kardiologii ta data zapisała się złotymi zgłoskami. To wtedy Wiliam Withering opublikował swoją pracę na temat zastosowania digoksyny w leczeniu puchliny wodnej, jak w tamtych czasach nazywano objawy niewydolności serca. Przez długie dziesięciolecia był to najważniejszy medykament stosowany w tej jednostce chorobowej. Nic nie trwa jednak wiecznie. Z czasem pojawiły się nowe grupy leków, które udowodniły swoją wyższość w randomizowanych badaniach klinicznych. Jak więc dziś wyglądają wskazania do zastosowania digoksyny?

W obecnie obowiązujących wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczących leczenia przewlekłej niewydolności serca klasa zalecenia dla glikozydów naparstnicy jest bardzo niska i wynosi IIB. Oznacza to, że istnieją sprzeczne doniesienia naukowe co do ich skuteczności, a siła dowodów świadczących o jej braku jest większa, od tych, które ją potwierdzają. Przekładając to na język praktyki klinicznej, zastosowanie digoksyny jedynie „możemy rozważyć” i to tylko u niewielkiej grupy chorych. Potencjalnie skorzystać z terapii tym lekiem mogą pacjenci, którzy mimo przyjmowania jednocześnie inhibitora konwertazy angiotensyny, beta blokera i blokera receptora aldosteronu, ciągle mają objawy niewydolności serca (II-IV klasa NYHA), a ich frakcja wyrzutowa nie przekracza 45%. Decydujący wpływ na taki kształt wytycznych miało badanie DIG [1], które pokazało, że glikozydy w tej grupie chorych zmniejszają częstość hospitalizacji, nie wpływając jednak na spadek ryzyka zgonu.

Ciągle bardzo silne są natomiast wskazania do stosowania digoksyny w celu kontroli częstości rytmu serca u chorych z migotaniem przedsionków (AF). Co prawda, lekami pierwszego rzutu w tej grupie pacjentów są beta blokery, jednak w przypadku ich nietolerancji lub gdy sama blokada receptorów beta jest niewystarczająca, powinniśmy sięgnąć po glikozydy naparstnicy (klasa zalecenia I, poziom B). Ze względu na ostatnie wyniki badań, nie jest jednak pewne, czy taki kształt zaleceń zostanie utrzymany podczas ich następnej aktualizacji. Teoretycznie wydaje się, że digoksyna jest lekiem idealnym dla chorych z AF i niewydolnością serca, ze względu na unikatowe połączenie zdolności do zwalniania czynności serca przy jednoczesnym zwiększeniu siły jego skurczu. Jak udowadniają w swojej pracy [2] naukowcy z University of Kentucky, rzeczywistość może być zupełnie inna. Korzystając z danych pochodzących z badania AFFIRM, które oryginalnie miało na celu porównanie podstawowych strategii postępowania u pacjentów z AF, przeanalizowali oni wpływ zastosowania glikozydów na śmiertelność. Łącznie wzięto pod uwagę 4060 chorych, z których 2816 przyjmowało digoksynę w momencie randomizacji lub/i w trakcie obserwacji. Po zastosowaniu odpowiednich metod statystycznych (model proporcjonalnego hazardu Coxa) okazało się, że leczenie glikozydami wiązało się ze zwiększonym względnym ryzkiem zgonu zarówno u pacjentów z zachowaną jak i u tych z obniżoną frakcją wyrzutową (<40%). W tej drugiej grupie całkowita śmiertelność była większa aż o 41%, przy zwiększonej o 35% śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych i o 61% z powodu arytmii.

Nie jest to pierwsze doniesienie podważające zasadność stosowania digoksyny, jednak do ostatecznego określenia miejsca tego zasłużonego preparatu we współczesnej medycynie potrzebne jest niewątpliwie duże prospektywne badanie kliniczne, które rozwiałoby wszystkie wątpliwości. Zanim taki eksperyment zostanie przeprowadzony, należy pamiętać, że digoksynę cechuje wąski margines terapeutyczny, groźne efekty uboczne i wiele istotnych interakcji z innymi lekami. Jednocześnie dostępne są nowe preparaty, które w wielu przypadkach mogą ją z powodzeniem zastąpić.

[1] The Digitalis Investigation Group, The Effect of Digoxin on Mortality and Morbidity in Patients with Heart Failure. N Engl J Med 1997; 336:525-533

[2] Whitbeck MG et al., Increased mortality among patients taking digoxin-analysis from the AFFIRM study. Eur Heart J. 2012 Nov 27